FORM. 48. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

                                                                             

Sr. Director del Centro Hospitalario .../Clínica .../...:

Don/Dña. ....., con DNI núm ...., con núm. de afiliación a la Seguridad Social ... [en el caso de ser afiliado de la Seguridad Social] y con domicilio en ...; al amparo de la previsión contenida en el artículo 18.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica [BOE núm. 274, de 15 de noviembre] (en su caso, citar artículos concordantes de las Leyes autonómicas), en el que se reconoce expresamente el derecho de los pacientes de acceder a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de la misma, SOLICITO:

Se me haga entrega de una copia de mi historia clínica [íntegra o la parte que interese] que está archivada en el centro hospitalario/..., que Vd. regenta con el núm. ... (caso de que el paciente conozca el número de la historia clínica).

(*) Se acompaña a esta solicitud fotocopia de mi DNI.

Lugar, fecha y firma del paciente o de su representante legal